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Finanzwissenschaftliches Seminar
Hausarbeit:
Die Pflegeversicherung
Inhaltsverzeichnis
I. Einleitung
II. Grundsätzliches zur Pflegeversicherung
A. Was ist Pflegebedürftigkeit?
B. Das Pflegefallrisiko
C. "Behandlungsbedürftigkeit" oder "Pflegebedürftigkeit"?
D. Risiken einer Pflegeversicherung
1. "Kostenexplosion" und Qualität der Pflege
2. Die demographische Entwicklung
III. Ausgewählte Modelle zur Pflegeversicherung
A. Allgemeine Ziele einer Pflegeversicherung
B. Private Lösungen des Pflegeproblems
1. Freiwillige Vorsorge der Bürger
2. Private Pflegeversicherung
C. Finanzierung über Sozialabgaben (soziale Pflegeversicherung)
D. Steuerfinanzierte Pflegeversicherung
1. "Bundespflegegesetz"
2. Subventionierung der Pflegeleistungen
IV. Die Pflegeversicherung nach dem PflegeVG
A. Leistungen der sozialen Pflegeversicherung
1. Allgemeines
2. Was die Pflegeversicherung bezahlt
B. Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung
C. Die private Pflegeversicherung nach dem PflegeVG
V. Schlußbemerkungen
VI. Literaturnachweis
Im Jahr 1984 versprach Bundesarbeitsminister Norbert Blüm: "Eine gesetzliche Pflichtversicherung für den Pflegefall kommt nicht in Betracht. Sie schafft ihre eigene Nachfrage."[1]. Auch die Meinung von Ministern kann sich ändern: Am 10. März 1994 wurde im Parlament die gesetzliche Pflichtversicherung für das Pflegerisiko beschlossen. Sie soll als fünfte Säule das bestehende Sozialversicherungssystem aus Krankenversicherung, Unfallversicherung, Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung ergänzen. Bundesarbeitsminister Blüm freut sich, nach langjährigem Streit um die Pflegeversicherung einen Kompromiß gefunden zu haben: Die Pflegeversicherung " schließt [] endlich eine Lücke in unserem Sozialstaat, um den uns viele Menschen in der Welt beneiden".
Am umstrittensten in der Auseinandersetzung um die Pflegeversicherung war deren Finanzierung. Darauf wird in dieser Arbeit nur am Rande eingegangen. Hier werden zunächst grundsätzliche Überlegungen zur Pflegeversicherung erläutert. Danach werden einige ausgewählte Modelle vorgestellt und bewertet, bevor der vierte Abschnitt die Pflegeversicherung nach dem Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG) behandelt. Der abschließende fünfte Teil soll kurz beleuchten, wer Vor- und wer Nachteile aus der Pflegeversicherung zu erwarten hat.
"Unter Pflegebedürftigkeit wird das existentielle, auf Dauer Angewiesensein auf die persönliche Hilfe anderer bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens (z.B. An- und Ausziehen, Körperpflege, Benutzung der Toilette, Essen und Trinken) verstanden. Pflegebedürftigkeit umschreibt einen Grad an Hilflosigkeit, der so hoch ist, daß der Betreffende ´nicht ohne Wartung und Pflege sein kann´". Pflegebedürftigkeit kann also als ein körperlicher Zustand definiert werden, der es mit sich bringt, daß Pflegebedürftige sich nicht mehr überwiegend selbst versorgen können, sondern bei alltäglichen Dingen die persönliche Hilfe Dritter benötigen.
Naegele beschreibt eine "Schichtgebundenheit des Pflegerisikos": So ergeben regionale Studien übereinstimmend, daß Angehörigen unterer sozialer Schichten ein höheres Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko besitzen. Pflegehaushalte sind überwiegend durch eine ungünstige Einkommenssituation gekennzeichnet. Die Infratest-Institute befanden: "Soziodemographisch läßt sich für Männer zeigen, daß Personen mit geringerem Haushaltsnettoeinkommen, hierbei vor allem Kleinstverdiener, mit zunehmendem Alter gegenüber Besserverdienenden einen erheblich höheren Hilfebedarf aufweisen."
Allerdings läßt sich aus der Tatsache, daß das Pflegefallrisiko mit steigendem Einkommen und höherer beruflicher Qualifikation abnimmt, kein eindeutiger Zusammenhang zwischen Arbeit und Pflegerisiko konstruieren.
Da der Anteil der Pflegefälle an der Gesamtbevölkerung relativ gering ist (etwa 2%[6]), könnte man das Pflegerisiko als Ausnahme, als individuelles Risiko einiger weniger ansehen. Dann sollte jeder individuell (oder Angehörige von "Risikogruppen", sofern sich Risikogruppen identifizieren lassen) Vorsorge treffen.
Dem ist entgegenzuhalten, daß "jeder Mensch [] einen potentiellen Pflegefall"[7] darstellt: Unabhängig von Alter, Status oder Geschlecht kann jede Person kann von Geburt an (z.B. Geburtsbehinderte) oder heute auf morgen (z.B. Querschnittsgelähmtheit durch Unfall) zum Pflegefall werden. Auch wenn statistisch die Häufigkeit mit dem Alter steigt (etwa 20% der über 80jährigen sind pflegebedürftig) , wird heute trotzdem von einem allgemeines Lebensrisiko gesprochen.
Dies läßt sich verdeutlichen, wenn man die Zahl der Pflegefälle absolut betrachtet: Rund 450.000 Personen werden in Pflegeheimen und rund 1,2 Millionen Personen werden privat versorgt.[9] Angesichts dieser Zahlen kann "Pflegebedürftigkeit [] nicht länger als Ausnahmefall angesehen werden."
Vor Einführung der Pflegeversicherung galt im bundesdeutschen Sozialrecht die Trennung zwischen Behandlungsbedürftigkeit und Pflegebedürftigkeit. Diese Trennung basierte auf dem Konzept der Altersschwäche: Danach ist Pflegebedürftigkeit im Alter eine Folge der "natürlichen Abnutzung des Körpers" und deshalb nichts Unnatürliches, sondern eine fast zwangsläufige Folge eines langen Lebens.
Als Konsequenz wurde in der Vergangenheit Aufwendungen, die aus Pflegebedürftigkeit resultieren, durch das alte Sozialversicherungssystem kaum abgedeckt: Die " Gesetzliche Krankenversicherung [hat] Leistungen im Grundsatz lediglich bei ´behandelbarer´ Krankheit, aber nicht bei ´unbehandelbarer´ Pflegebedürftigkeit zu erbringen".[12] Pflegefälle waren nicht behandlungsfähig, also fielen ihre Leistungen nicht in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkassen.
Im Gegensatz dazu stehen die Ergebnisse der geriatrischen Forschung: "Pflegebedürftigkeit ist aufs engste mit Krankheit, chronischen Erkrankungen und Multimorbidität [] verbunden."[13] Dies läßt sich auch empirisch untermauern: Alte Menschen mit Schlaganfällen stellen vor dementiell Erkrankten und Krebskranken im fortgeschrittenen Stadium den höchsten Anteil der stationär Pflegebedürftigen.
Das bedeutet: Nach dem alten Konzept der Altersschwäche nimmt das Risiko der Pflegebedürftigkeit zwangsläufig mit steigendem Alter zu; das ist weder etwas Ungewöhnliches, noch etwas grundsätzlich Behandlungsbedürftiges, sondern etwas Pflegebedürftiges. Da die Krankenkasse die Leistungen für Pflegefälle nicht bezahlte, war das allgemeine Lebensrisiko Pflegebedürftigkeit im alten Sozialversicherungssystem nur ungenügend abgedeckt.
Die Empirie und Ergebnisse der geriatrischen Forschung besagen dagegen, daß Pflegebedürftigkeit aus Krankheit resultiert. Die Lebenssituation Pflegebedürftiger kann und muß durch Pflegemaßnahmen verbessert werden. Pflegebedürftigkeit wird also als grundsätzlich rehabilitations- und linderungsfähig betrachtet und es ist nicht zu begründen, warum Pflegeleistungen privat oder von der Sozialhilfe finanziert werden müssen.
Aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist bekannt, daß soziale Dienste zur Kostenexplosion neigen. Dies liegt daran, daß nach bisherigen Erfahrungen die Zunahme der Arbeitsproduktivität bei Diensten, die direkt an der Pflegeperson verrichtet werden, deutlich flacher verläuft als in der Industrie. Wenn aber die Löhne der Pfleger in ähnlichem Maße steigen wie die Löhne der Industrie (die sich ja am Produktivitätszuwachs in der Industrie orientieren), so verteuern sich die Lohnstückkosten mit jeder Tarifrunde.
"Jede Ausweitung der professionellen Pflege muß entweder mit einer Erhöhung der Sozialabgabenquote und/oder mit einer Verschlechterung der Einkommenssituation des Pflegepersonals bezahlt werden (von möglichen Umschichtungen im Sozialbudget einmal abgesehen)." Sind keine großen Produktivitätszuwächse zu erwarten, führen Arbeitszeitverkürzungen bei Pflegediensten zur einer Verringerung der Qualität der Pflege. Dies und die Tatsache, daß bei gleichbleibenden finanziellen Mitteln der Bedarf an sozialen Diensten steigt, bewirkt eine Verschärfung des drohenden "Pflegenotstandes".
Verschiedene diskutierte Modelle (siehe unten) arbeiten nach dem Umlageverfahren. Nach diesem Verfahren kommt die jeweils beitragszahlende Generation für die Kosten der aktuell Pflegebedürftigen auf. Langfristig funktioniert dieses Verfahren nur, wenn sich das Verhältnis Beitragsnehmer zu Beitragszahler nicht negativ entwickelt.
Da die Gesellschaft der Bundesrepublik im Schnitt immer älter wird, wird sich dieses Verhältnis aller Voraussicht nach zu Ungunsten der Beitragszahler entwickeln. Minister Blüm versichert zwar: "Die Alteren werden jünger in ihrer gesundheitlichen Verfassung." Doch der gesellschaftliche Wandel, nach dem Altere immer häufiger alleine leben, die Heiratsziffern sinken und die Kinder oft berufstätig und weit entfernt sind, erhöht den Bedarf an Pflege zusätzlich. "Die gesellschaftlichen und sozialen Folgen des demographischen Umbruchs werden dadurch so gravierend, daß in einer Art Scherenbewegung das Anwachsen von Zahl und Anteil alter und häufig pflegebedürftiger Menschen mit einem Nachlassen des häuslichen Hilfeleistungspotentials einhergeht."
Naegele und Igl sprechen gar von einem "doppelten demographischen Effekt". Damit meinen sie, daß nicht nur die Zahl der älteren Menschen zunimmt, sondern zudem selbst in hohem Alter die sogenannte "ferne Lebenserwartung" steigt. Dies bedeutet, daß selbst sehr alten Menschen immer noch älter werden. Steigende Lebenserwartung führt dann dazu, daß die Alteren in ihrer gesundheitlichen Verfassung jünger werden, aber das Auftreten von Pflegebedürftigkeit insgesamt nur nach hinten geschoben wird.
Da der Grad der Pflegebedürftigkeit durch Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen positiv beeinflußbar ist, sollen Prävention und Rehabilitation Vorrang vor der Pflege haben. Durch eine Neuordnung der Kostenträgerschaft sollten weitere Finanzmittel erschlossen werden und Anreize zur Qualitätsverbesserung entstehen: Naegele/Igl forderten, " die Neuordnung der Kostenträgerschaft als einen wesentlichen Baustein einer Gesamtkonzeption zur Lösung der Pflegeproblematik und des Pflegenotstandes zu begreifen []".
70% der stationär versorgten Pflegebedürftigen sind auf Sozialhilfe angewiesen.[20] Dadurch stiegen die finanzielle Lasten der Kommunen als Träger der Sozialhilfe stetig. Ein Ziel der Pflegeversicherung mußte daher sein, die Gemeinden zu entlasten und die Abhängigkeit der Betroffenen von der Sozialhilfe zu beseitigen, indem man für das Risiko Pflege ein sozialen Sicherungssystem ähnlich den bereits bestehenden aufbaut.
Leistungen der Pflegeversicherung können als Geld- oder Sachleistungen gezahlt werden. Geldleistungen geben dem Pflegebedürftigen einen höheren Spielraum bei der Wahl der Pflegeform oder des Pflegedienstes: Er kann sich den Pflegedienst wählen, der seinen Präferenzen am besten entspricht. Dies soll Wettbewerb unter den Anbietern von Pflegeleistungen bringen und helfen, die erwarteten Kostensteigerungen zu bremsen; außerdem kann nur bei Geldleistungen den Familienangehörigen, die eventuell die Pflege übernehmen, ein finanzieller Ausgleich gewährt werden.
Dem ist entgegenzuhalten, daß " unter Fachleuten Einigkeit darüber [besteht], daß -bezogen auf die häusliche Pflege- nur über das Sachleistungsprinzip überhaupt ein Mindestmaß an Pflegestandards sicherzustellen ist []"[21]. Bei Sachleistungen kann dagegen " die Qualität der Pflege definiert und kontrolliert werden" .
Das Bewußtsein von Pflegebedürftigen und deren Angehörigen für die Kosten der Pflege soll erhalten bzw. geschärft werden. Deshalb wurde gefordert, daß die Kosten der Heimunterbringung nicht vollständig ersetzt werden und die Bevölkerung zur Eigenvorsorge verpflichtet wird. Außerdem sollen Pflegebedürftige auch in Zukunft möglichst von Angehörigen gepflegt werden. Schließlich forderte der wissenschaftliche Beirat beim BMF die Unabhängigkeit der finanziellen Sicherung des Pflegerisikos von demographischen Entwicklungen.
Grundsätzlich lassen sich die hier behandelten Modelle der Pflegeversicherung in folgendes Schema einordnen:
Abbildung 1: Modelle der Pflegeversicherung
Selbstverständlich sind auch Mischformen denkbar. Bei der Behandlung der Modelle wird davon allerdings abgesehen, es werden nur die "reinen" Modellvarianten betrachtet. Dabei wird von links nach rechts vorgegangen.
Freiwillige Vorsorge der Bürger kann auf verschiedene Arten geschehen: Denkbar ist sowohl private Vermögensbildung, als auch der Abschluß einer Versicherung, die im Pflegefall für die Kosten aufkommt. Freiwillige Vorsorge entspricht dem Subsidiaritätsprinzip, nachdem Eigenvorsorge der Bürger staatlichem Eingreifen vorzuziehen ist.
Nicht praktikabel schien der Gedanke, die private Vorsorge auf freiwilliger Basis ohne Anreize durchzuführen: Auch in der Vergangenheit hatten Bürger die Möglichkeit, Vermögen für den Pflegefall zu akkumulieren oder sich auf privatem Weg zu versichern, ohne daß dies eine Lösung des Pflegeproblems gewesen wäre. Dies mag daran liegen, daß künftige Bedürfnisse zu gering eingeschätzt werden oder daran, daß die Prämien der Versicherungen so hoch waren. Durch steuerliche Vergünstigungen hätte eventuell der Abschluß privater Versicherungen gefördert werden können.
Dies behebt aber nicht das Problem, daß sich die Bürger darauf verlassen können, daß im Pflegefall der Staat für sie sorgt (wenn auch mittels Sozialhilfe). Das Modell einer privaten Versicherung unterscheidet sich außerdem vom übrigen System der sozialen Sicherung, das vom Solidaritätsprinzip geprägt ist. Bereits pflegebedürftige Personen hätten zudem bei einer rein freiwilligen Lösungen keine Möglichkeit mehr gehabt, Kapital zu akkumulieren oder sich zu versichern. Dieses Problem hätte allerdings gelöst (oder wenigstens abgemildert) werden können, wenn die Leistungen der jetzt Pflegebedürftigen über die Sozialhilfe abgedeckt worden wären.
Bei einer gesetzlichen Vorsorgepflicht im Rahmen privater Versicherungen ist für jeden Bürger bei seiner Geburt eine Pflegeversicherung abzuschließen. Diese Lösung favorisierte der wissenschaftliche Beirat beim BMF.[23]
Vorteile dieses Konzepts liegen u.a. darin, daß jeder Bürger seine Leistungen frei wählen kann: Zusätzlich zu einer Mindestsicherung kann er gemäß seinen Präferenzen jederzeit Zusatzversicherungen abschließen. Außerdem wird auch bei einer privaten Pflichtversicherung das Subsidiaritätsprinzip gewahrt.
Da die Versicherung Prämienkalkulationen nach dem individuellen Risiko durchführt, kann es bei Beziehern von geringen Einkommen zu sozialen Härten kommen. Um dies zu vermeiden, erhalten die Bezieher von geringen Einkommen beim Vorschlag des Wissenschaftlichen Beirats beim BMF Zuschüsse für die Versicherungsprämie.
Wie schon im letzten Abschnitt angeführt, unterscheidet sich das Modell einer privaten Versicherung vom übrigen System der sozialen Sicherung. Auch hier hätten bereits pflegebedürftige Personen keine private Pflegeversicherung mehr abschließen können und wären weiterhin auf Sozialhilfe angewiesen gewesen.
Die private Pflegeversicherung basiert auf dem Kapitaldeckungsverfahren (d.h. jeder Versicherte spart im Laufe seines Lebens genügend Kapital an). Deshalb muß der Abschluß in jungem Alter erfolgen, denn nur so läuft der Versicherungsvertrag möglichst lange. Dann stellt sich aber das Problem der Wertsicherung des angesparten Kapitalstocks bei Inflation und nach der weiteren Entwicklung der Pflegekosten.
Aus der privaten Krankenversicherung ist das Problem der im Alter steigenden Beiträge bekannt. Fraglich ist, ob sich bei der Pflegeversicherung Beitragssteigerungen vermeiden ließen: Bisherige Erfahrungen zeigen, daß im allgemeinen in jungen Jahren nicht genügend Rückstellungen gebildet wurde. Die Tatsache, daß die Prämienkalkulation auf dem Risiko basiert, würde zudem Versicherte mit hohem Risiko überdurchschnittlich belasten. Dies wären in erster Linie Frauen, da sie eine höhere Lebenserwartung haben.[24]
Kritiker bezeichnen das Konzept privater Vorsorge übrigens auch als "gezielte Konjunkturspritze für die private Versicherungswirtschaft."[25] Sie bemängeln zudem, daß die Leistungen (innerhalb eines gesetzlich vorgegebenen Rahmens) von den Versicherern bestimmt werden; deren Machtposition ist im Zweifelsfall höher einschätzen als die der Versicherten. Darunter könnte in Einzelfällen die Qualität der Pflege leiden.
Die soziale Pflegeversicherung beruht auf dem Solidarprinzip. Im Gegensatz zur steuerfinanzierten Lösung zahlen die Versicherungsnehmer Beiträge: So wird das Prinzip Leistung-Gegenleistung deutlicher und der Widerstand der Bevölkerung gegen neue Abgaben geringer. Die Leistungen sind für alle gleich, so daß der Versicherungsschutz unabhängig von der Höhe des Einkommens ist, das Problem der im Alter steigenden Beiträge der privaten Versicherung wird vermieden. Damit schafft die soziale Pflegeversicherung nach dem Solidarprinzip zwischen verschiedenen Gruppen einen sozialen Ausgleich.
Die soziale Pflegeversicherung hat den Vorteil der Systemkonformität: "Krankheit und Pflegebedürftigkeit werden als Risiken institutionell und organisatorisch zusammengeführt." Man hätte also eine Lösung, die an bekannte Schemen anknüpft und das soziale Netz ergänzt.
Ist die soziale Pflegeversicherung umlagenfinanziert, können akut Pflegebedürftige sofort aus der Pflegeversicherung finanziert werden. Wie oben angedeutet, birgt aber Umlagenfinanzierung das Risiko der demographischen Entwicklung.
Nachteile der sozialen Pflegeversicherung: Es könnte die Vorstellung entstehen, Pflege sei kostenlos. Dann sind "Mitnahmeeffekte" zu befürchten: Allein die Tatsache, daß ein Angebot von Leistungen aus der Pflegeversicherung besteht, schafft Anreiz, sie in Anspruch zu nehmen. Ahnliches kennt man von der gesetzlichen Krankenversicherung. Es steht also zu befürchten, daß auch die Ausgaben der soziale Pflegeversicherung stark ansteigen werden.
Zur Finanzierung müssen die Sozialversicherungsbeiträge erhöht werden, was die Lohnnebenkosten erhöht. Außerdem ist bei der sozialen Pflegeversicherung abweichend von der bisherigen Praxis eine "Sonderregelung" der Beitragszahlungen notwendig: Wie oben festgestellt, ist das Pflegerisiko unabhängig von der Arbeit. Hälftige Arbeitgeberbeiträge sind also nur schwer zu begründen.
Eine weitere Lösung wäre die Finanzierung der Pflegeleistungen über allgemeine Steuermittel. Dann hätte man die Leistungen in einem Spezialgesetz an das Bundessozialhilfegesetz angeknüpft ("Bundespflegegesetz"). Der Vorteil dieser Lösung besteht darin, daß die finanziellen Risiken auf alle Steuerzahler übertragen werden, es also die "solidarischste" Variante ist. Zudem können Leistungen auch an alle bereits vorhandenen Pflegefälle gezahlt werden, die keine Zeit haben, für eine private Pflegeversicherung Kapital anzusparen.
Zur Finanzierung hätten entweder Mittel im Bundeshaushalt umgeschichtet oder Steuern erhöht werden müssen. Im Gegensatz zur Finanzierung über Sozialversicherungsbeiträge wäre bei Steuererhöhungen der zu erwartenden Widerstand höher gewesen.
Ein weiterer Nachteil dieser Lösung wäre gewesen, Pflegebedürftige auf eine Stufe mit Sozialhilfeempfänger zu stellen und sie quasi zu "Taschengeldempfängern" zu degradieren. Als Nachteil mögen vermögende Personen ebenfalls empfinden, daß auf diesem Weg (ähnlich der Sozialhilfe) ein Rückgriff auf Einkommen und Vermögen des Pflegebedürftigen möglich ist.
Außerdem sind auch hier "Mitnahmeeffekte" zu befürchten. Eine steuerfinanzierte Lösung verstärkt zudem möglicherweise den Eindruck, daß sich der Staat "um alles kümmert". Private Vorsorge ist dann vermutlich nur eingeschränkt zu erwarten.
Ordnungspolitisch stand dem Bundespflegegesetz zusätzlich entgegen, daß Sozialhilfeleistungen Leistungen für Personen in außergewöhnlichen Lebenslagen sind. Das Pflegerisiko ist aber wie oben dargestellt ein allgemeines Lebensrisiko.
Bei einer Finanzierung aus Steuermitteln wäre weiterhin denkbar, nicht Geldleistungen an Pflegebedürftige zu zahlen, sondern die Anbieter von Pflegeleistungen (z.B. Pflegeheime) zu subventionieren. Dadurch wären Pflegeleistungen auch für niedrigere Einkommen bezahlbar.
Durch diese Lösung hätte die Bürger weiterhin Anreize zur Eigenvorsorge, denn sie müssen ja nach wie vor für die Inanspruchnahme von Leistungen bezahlen (wenn auch subventionierte Preise). Die Subventionierung von Pflegeleistungen hätte allerdings negative Anreizwirkungen auf die Anbieter sozialer Dienste: Sehr wahrscheinlich hätten Kostenerhöhungen nicht zu verstärkten Rationalisierungsbemühungen geführt, sondern zu höheren Subventionsforderungen.
Die Pflegeversicherung nach dem PflegeVG kombiniert eine soziale Pflegeversicherung mit der Möglichkeit, sich privat zu versichern. "Versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind versicherungspflichtige und freiwillige Mitglieder der GKV. [] Freiwillige Mitglieder der GKV können sich jedoch -anders als versicherungspflichtige Mitglieder- auf Antrag von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen, wenn sie eine private Pflegeversicherung nachweisen []."[27]
Das bedeutet: Grundsätzlich sind alle Personen pflegeversichert. Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist (das sind etwa 90% der Bevölkerung)[28], ist auch in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert. Ehegatten und Kinder sind mitversichert. Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung können sich von der Pflegeversicherungspflicht befreien lassen und zu einer privaten Pflegeversicherung wechseln, nicht jedoch pflichtversicherte. Die Leistungen der Pflegeversicherung ruhen, solange sich der Versicherungsnehmer im Ausland aufhält (Territorialitätsprinzip).
Die Leistungen der Pflegeversicherung müssen "wirksam und wirtschaftlich sein und das Maß des Notwendigen nicht übersteigen []"[29]. Rehabilitation hat Vorrang vor Pflegeleistungen, wobei Rehabilitation auch Leistungen umfaßt, die notwendig sind, um einer möglichen Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen. Allerdings ist die Abgrenzung zwischen Rehabilitation und Pflegeleistung traditionell umstritten.
Ambulante ist der stationären Pflege vorzuziehen. Pflegebedürftige haben nur dann Anspruch auf vollstationäre Pflege, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist. Damit soll erreicht werden, daß Pflegebedürftige in vertrauter Umgebung und mit Angehörigen oder bekannten Personen leben können. Außerdem sind in der Regel ambulante Leistungen weniger teuer als stationäre Pflege.
Versicherte können zwischen Sach- und Geldleistungen wählen: Falls ein Angehöriger oder Freund die Pflege übernimmt, erhalten sie Pflegegeld. Alternativ können sie sich für ein Budget entscheiden, mit dem sie z.B. den Service eines ambulanten Dienstes kaufen können. Je nach Pflegestufe erhält ein Pflegebedürftiger folgende Beträge:
Quelle: Die Woche vom 13. April 1995, S. 16
Tabelle 1: Die Leistungen der Pflegeversicherung
Die Leistungen der stationären Pflege treten am 1.7.1996 in Kraft, die anderen gelten bereits seit dem 1.4.1995. Härtefälle liegen vor, wenn etwa im Endstadium von Krebserkrankungen auch nachts mehrfach Hilfe geleistet werden muß. Die Regelung für Härtefälle gilt allerdings nur für maximal 3% der Pflegebedürftigen im ambulanten und 5% der Pflegebedürftigen im stationären Bereich.
Träger der Pflegeversicherung sind Pflegekassen, die bei jeder Krankenkasse errichtet werden. Ob ein Patient ein Pflegefall ist, entscheidet ein Arzt der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) nach einem 45minütigen Hausbesuch.[30]
"Generell übernimmt die soziale Pflegeversicherung nur die allgemeinen Pflegeleistungen, während die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (sog. Hotelkosten) von den Pflegebedürftigen zu tragen sind."[31] Dies wird bei der stationären Pflege vermutlich dazu führen, daß wegen der Beschränkungen der Leistungen auf Pflegekosten und der Obergrenze von 2.800,- DM relativ viele Kostenfaktoren den "Hotelkosten" zugeordnet werden. Hierfür muß dann der Pflegebedürftige aufkommen (oder wieder die Sozialhilfe).
Um die Qualität der häuslichen Pflege zu sichern, sind Pflegebedürftige mit Bezug von Pflegegeld verpflichtet, in regelmäßigen Abständen den Einsatz professionelle Pfleger abzurufen. Die Häufigkeit richtet sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit: einmal vierteljährlich bei erheblicher Pflegebedürftigkeit, einmal monatlich bei Schwerpflegebedürftigkeit und einmal wöchentlich bei Schwerstpflegebedürftigkeit.
Die Finanzierung der Pflegeversicherung nach dem PflegeVG erfolgt durch die Zahlung von Beiträgen. Der Beitragssatz beträgt zur Zeit 1% des Bruttoeinkommens. Wenn ab 1. Juli 1996 auch die stationäre Pflege übernommen wird, steigt der Beitragssatz auf 1,7%. Die Beitragsbemessungsgrenze liegt in Westdeutschland bei 5850 DM, in Ostdeutschland bei 4800 DM; die Beträge teilen sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer hälftig.
Auf die Kompensationsregelung der Arbeitgeber und die damit verbunden Schwierigkeiten soll nur kurz eingegangen werden. Die Ausgestaltung des Arbeitgeberanteils war stark umstritten. U.a. verfassungsrechtliche Bedenken machten die oben angesprochene "Sonderregelung" notwendig: Eine Kompensation der Arbeitgeber erfolgte durch die Streichung eines Feiertages, der stets auf einen Werktag fiel. Bei Inkrafttreten der zweiten Stufe der Pflegeversicherung soll eventuell ein zweiter Feiertag gestrichen werden.
Privat krankenversicherte Personen sind nach dem PflegeVG verpflichtet, eine private Pflegeversicherung abzuschließen. "Grundsätzlich besteht Versicherungspflicht bei dem Unternehmen, bei dem die betreffenden Personen bereits privat gegen das Krankheitsrisiko versichert sind. Innerhalb von sechs Monaten [] kann der Pflegeversicherungsvertrag jedoch auch bei einem anderen privaten Versicherungsunternehmen abgeschlossen werden []".[32] Um adverse selection zu vermeiden, ist das gewählte Versicherungsunternehmen verpflichtet, versicherungswillige Personen zu versichern (Kontrahierungszwang). Auch nach den sechs Monaten kann die private Pflegeversicherung gewechselt werden, dann aber nur in Verbindung mit der privaten Krankenversicherung und ohne Kontrahierungszwang seitens der Versicherung.
Art und Umfang der Vertragsleistungen der privaten Pflegeversicherung müssen denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sein.[33] An die Stelle der Sachleistungen tritt eine Kostenerstattung gleichen Umfangs. Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit müssen privaten Pflegeversicherungen die selben Kriterien anwenden wie die soziale Pflegeversicherung.
Um zu vermeiden, daß die Tarife der privaten Pflegeversicherung die Tarife der gesetzlichen Pflegeversicherung übersteigen, begrenzte der Gesetzgeber die Höhe des Beitragszuschusses des Arbeitgebers auf den Betrag, der als Arbeitgeberanteil bei der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen wäre.
An dieser Stelle erfolgt eine kurze Bewertung der Pflegeversicherung nach dem PflegeVG. Dabei soll kurz beleuchtet werden, wer eher Vor- und wer eher Nachteile zu erwarten hat.
Grundsätzlich wird Pflegegeld unabhängig vom Vermögen gezahlt, d.h. unabhängig davon, ob die Leistungsempfänger das zusätzlich Geld überhaupt brauchen. Deshalb haben die Erben finanzkräftiger Personen einen Vorteil: Bisher fand im Zuge der Sozialhilfe ein Rückgriff auf Vermögen statt. Jetzt werden die Nachfahren mehr erhalten.
Vorteile aus der Pflegeversicherung ziehen auch Angehörige oder Freunde, die privat eine Person häuslich pflegen: Für sie zahlt die Pflegeversicherung Rentenbeiträge. Nicht sicher ist jedoch, ob die Pflegeperson das ihr zugedachte Pflegegeld auch tatsächlich bekommt: Das liegt im Ermessen des Pflegebedürftigen.
Auch "gute Schauspieler" werden durch die Pflegeversicherung vergleichsweise begünstigt: Wer beim 45minütigen Hausbesuch des Arztes vom MDK einen hilflosen Eindruck macht, wird eher in den Genuß von Pflegeleistungen kommen als vergleichsweise "rüstige" wirkende Personen. Ihnen bleibt im Ablehnungsfall nur der juristische Weg zur Feststellung ihrer Pflegebedürftigkeit.
Die heute schon schwierige Abgrenzung zwischen Krankheits- und Pflegefall wird nicht gelöst. Die Auseinandersetzung über die Finanzierung werden sich nur von der Ebene Sozialhilfeträger-Krankenkasse auf die Ebene Krankenkasse-Pflegekasse verlagern. Fraglich ist unter diesem Gesichtspunkt, ob der Grundsatz "Prävention und Rehabilitation vor Pflege" durchgesetzt wird: Wenn ältere Menschen zum Pflegefall erklärt werden, wird die Krankenkasse von Kosten entlastet. Krankenkassen haben also keinen Anreiz zur Rehabilitation älterer Menschen. Von der GKV wird erwartet, daß sie ihre Präventions- und Rehabilitationsanstrengungen vergrößern. Da aber nur die Pflegekasse von erfolgreicher Prävention profitiert, erscheint dies ungewiß[34].
Nachteile aus der Pflegeversicherung haben Personen, die nur zwei- oder dreimal in der Woche auf Pflege angewiesen sind und deshalb keine Leistungen erhalten: Die Minimalgrenze für die tägliche Pflege liegt bei 90 Minuten.
Schwer zu beurteilen ist die Frage, ob das Geldleistungsprinzip bei häuslicher Pflege eher positive oder eher negative Auswirkungen hat. Da insbesondere sozial schwache Personen pflegebedürftig sind, ist möglicherweise zu erwarten, daß das Pflegegeld eher zur Verbesserung der Haushaltskasse der Angehörigen verwendet wird als zur Erhöhung der Qualität der Pflege oder zur Bezahlung von professionellen Diensten. Erste Erfahrungen zeigen auch, daß insbesondere sozial schwache Familien auf Geldleistungen drängen.[35]
Kritisch ist zudem zu fragen, wie realistisch die Ausübung der "Konsumentensouveränität" (die über das Geldleistungsprinzip sichergestellt sein sollte), in der Realität eines Pflegebedürftigen ist. Fraglich ist, ob -abgesehen von "kompetenten körperlich Behinderten"- Pflegepersonen überhaupt marktfähig im Sinne des "homo oeconomicus" sind, vor allem wenn man beachtet, daß es sich in der Mehrzahl um Altere handelt.
Der größte Unsicherheitsfaktor der Pflegeversicherung bleibt jedoch die soziodemographische Entwicklung. So schließt nicht einmal das Bundesarbeitsministerium aus, daß sich im Zuge des Altersaufbaus der Gesellschaft der Beitragssatz für die Pflegeversicherung bis zum Jahr 2030 auf 2,4% erhöhen könnte. Erheblich kritischer beurteilt Otto Graf Lambsdorff den gefundenen Kompromiß. Er wird zitiert mit den Worten: "Bis zum Jahr 2010 ist die Pflegeversicherung tot."[36]
Bäcker, Gerhard (1991), Soziale Absicherung bei Pflegebedürftigkeit. Ist trotz der erneuten Vertagung eine Lösung in Sicht? In: Soziale Sicherheit, Zeitschrift für Arbeitsmarkt und Sozialpolitik, Heft 3, Jg. 40; S. 69-78
Bloch, Eckhard (1994), Die Struktur der Pflegeversicherung ab 1995. In: Zeitschrift der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, S. 237-246.
DGB (1993), Absicherung bei Pflegebedürfigkeit - Anforderungen des DGB an ein qualitatives Pflegekonzept. In: Soziale Sicherheit, Zeitschrift für Arbeitsmarkt und Sozialpolitik, Heft 11, Jg. 42; S. 333-336
Jung, Alexander (1995), Satt, sauber und sediert. Chaos Pflegeversicherung. In: Die Woche vom 13. April 1995, S. 16-17.
Naegele, Gerhard (1992), Zum aktuellen Stand um die Absicherung des Risikos Pflegebedürftigkeit. In: Zeitschrift für Sozialreform, Heft 10, Jg. 38; S. 605-624.
Naegele, Gerhard/Igl, Gerhard (1993), Neue Aspekte in der Pflege? Zur vorgesehenen Qualitätssicherung im Pflege-Versicherungsgesetz. In: Soziale Sicherheit, Zeitschrift für Arbeitsmarkt und Sozialpolitik, Heft 8-9, Jg. 42; S. 236-242
Orde, Bettina am (1991), Absicherung bei Pflegebedürftigkeit ja - aber wie? Anmerkungen zur Diskussion über die verschiedenen Konzepte. In: Soziale Sicherheit, Zeitschrift für Arbeitsmarkt und Sozialpolitik, Heft 4, Jg. 40; S. 117-120
Rebscher, Herbert (1991), Rationalisierung statt Rationierung: Was kann der Medizinische Dienst leisten? Richtlinien weisen den Weg zu einem konzeptionellen Verständnis des MDK. In: Soziale Sicherheit, Zeitschrift für Arbeitsmarkt und Sozialpolitik, Heft 6, Jg. 40; S. 107-175
Schaper, Klaus (1993), Sicherung im Pflegefall und Generationenvertrag. In: Zeitschrift für Sozialreform, Heft 1, Jg. 39; S. 87-102.
Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (1990), Stellungnahme des wissenschaftlichen Beirat beim Bundesministerium der Finanzen zur Finanzierung von Pflegekosten, BMF Dokumentation 6/90, Bonn.
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